Aktuelt

Må samarbeida om felles offentlege fagkrav

Publisert: 18. mars 2025
Ingen kommentarer

Styreleiar NNH John Petter Lindeland – tale ved NAFKAM sin Pasitensikkerhetskonferanse NAFKAM – 2024

Skal Utøvarregisteret få auka legitimitet som grunnlag for betre rammevilkår, må sektoren samarbeida om felles offentlege fagkrav og auka organisasjonskompetanse.

I formålsparagrafen for Forskrift om frivillig registerordning for utøvarar av alternativ behandling ¹⁾, står det fylgjande:

Registerordningen for utøvere av alternativ behandling skal bidra til økt ivaretakelse av pasientsikkerhet og forbrukerrettigheter for den som oppsøker en registrert alternativ behandler, samt bidra til seriøsitet og forretningsmessig ordnede forhold blant utøvere av alternativ behandling.

I denne samanhengen kjem eg på kva vår yngste son Jonas – som var ekspert på å koma med underfundige tankar og formuleringar ved 4-6 års alderen – og som nå hadde grubla på ordet tøff. Pappa, tøff – det er ikke å le – var konklusjonen. Om ein hadde brukt denne semantiske konklusjonen på ordet seriøs – eller seriøsitet – kunne nok dette vore ein inngangsbillett i høve registeret som kanskje hadde vore passande for enkelte aktørar innan det som juridisk blir definert som alternativ behandling. For meg personleg, har samsvaret mellom den elles velmeinande formålsparagrafen i registerforskrifa og den praksisen den har ført til – gjort at eg ofte har gjort det motsette av å ikkje le. Ikkje ein hyggeleg latter, men ein meir sukkete ein og ei skulderheising som teikn på ein slags oppgitt stemning.

Commedia dell’arte

Dette var litt av bakgrunnen for at eg i si tid skreiv ein kommentarartikkel eg kalla Registeret for alternative behandlarar – frå styringsverktøy til commedia dell’arte? ²⁾ Commedia dell’arte– eller farsen- er i fylgje Store norske leksikon kjenneteikna av ein form for komedie der grovkorna folkeleg humor, typefigurar, situasjons- og lytekomikk, innvikla og usannsynlege intrigar er ein del av ingrediensane.

Mitt ærend var i samband med at Helsedirektoratet gav si godkjenning av Foreningen til sikring av merverdiavgiftsfri akupunktur – og i si tid osteopati (før dei fekk autorisasjon). Helsedirektoratet opna altså opp for at interesseorganisasjonar også skal få sin rettmessige plass i registeret og gje registreringsrett for medlemmane deira, sjølv om det i registerforskriftene tydeleg står at det berre er utøvarorganisasjonar som kan bli godkjent. Forvaltninga har på denne måten vore med på å vatna ut intensjonen med registeret, og skapt endå større forvirring hjå pasientar/publikum. At det har vore – og er – eit ledd i enkelte organisasjonar sin strategi i høve autorisasjon – rettferdiggjer ikkje at eit forvaltningsorgan misbrukar sitt styringsmandat til lemfeldige vedtak og på den måten undergrev nettopp seriøsiteten i ordninga.

Aarbakkeutvalet sin NOU 1998: 21 Alternativ medisin

Men, uansett kva praksis forvaltninga har landa på, ligg grunnlaget for utøvarregisteret og registerforskrifta i Aarbakkeutvalet sin NOU 1998: 21 Alternativ medisin ³⁾ .

Det er lange drøftingar kva innretning registeret skal ha, og fleirtalet i utvalet landa på at det ikkje bør knytast opp til offentlege fragkrav. Grunngjevinga var – sitat: Dersom det foreslås å stille krav til utøvere om en bestemt utdanning for å komme inn i registeret, vil en slik registerordning bli en form for godkjenningsordning, men uten tilstrekkelige krav for å kunne gi et «offentlig godkjent»-stempel. Et slikt godkjennings-«light» arrangement vil i realiteten være mer villedende enn veiledende, om det er pasientenes trygghet som skal settes i fokus. Sitat slutt.

Det er lett å vera samd i konklusjonen i den siste setninga. Det tragiske er likevel at Utøvarregisteret pr. dato står utan legitimitet. Vidare kjem eit forslag frå fleirtalet om ei anna løysing – sitat: Disse medlemmer ønsker derfor, viss registerordningen blir utfylt med medisinske fagkrav og derved endrer karakter, at behovet for en separat godkjenningsordning med eller uten yrkesmonopol blir utredet. Sitat slutt.

Dette hadde vore eit interessant spor om det hadde blitt fylgt opp. Men i staden for å laga ei utgreiing om eit utøvarregister med offentlege fagkrav a la den tyske Heilpraktikerordninga – og dermed eit yrkesmonopol – blei det gjennom Ot.pr. nr. 27 ⁴⁾ vedtatt at det skulle utarbeidast delrapportar om utdanning innan osteopati, naprapati, akupunktur og homøopati – som eit grunnlag for eventuelt autorisasjon. Eg kjem tilbake til dette om litt.

Styreleder i NNH John Petter Lindeland sammen med møteleder Christian Borch — Styreleder i NNH John Petter Lindeland (til høyre) sammen med møteleder Christian Borch Foto: Svein Johannessen/NNH

Min analyse av at det blei som det blei, er at det ikkje var semje – eller manglande dialog mellom representantane for fagorganisasjonane eller terapeutsida om kva strategi var best for utviklinga av sektoren. Nokre hadde som uttalt mål autorisasjon av sitt eige fag. Eit register med offentlege fagkrav blei nok oppfatta som ei konkurrerande ordning, som lett kunne koma i vegen for ein autorisasjonsaksept. Andre frå terapeutsida var kanskje meir oppteken av å ta vare på sin eigenart – eller redd for å mista den – og hadde ikkje pondus nok til å utfordra fleirtalet. Eit anna moment er også det juridiske aspektet. Det var som sagt fleire juristar i utvalet.

Og for alle i utvalet – 17 i alt – var det nok ingen som hadde sett føre seg utviklinga når ein i tillegg til retten til ein offisiell beskytta tittel – registrert terapeut – også seinare fekk økonomiske fordelar gjennom moms-fritak. Og når det gjeld pengar, er den menneskeleg dårskapen rimeleg jamt fordelt.

Tidlegare direktør ved NAFKAM Vinjar Fønnebø – som eg er veldig glad for at er med oss her i dag – har i alle fall uoffisielt sagt at han angra på forslaget om ikkje å stilla offentlege fagkrav til registeret. Til Nettavisa i Tromsø i 2019 – formulerer han seg litt meir diplomatisk: Da forslaget om lov om alternativ behandling ved sykdom ble presentert i Tromsø, presiserte daværende helseminister Dagfinn Høybråten at man etter en tid burde se på sakskomplekset igjen. Nå er tiden inne for det. Som alle veit, har det aldri kome noko revisjon av forskrifta til Utøvarregisteret. Stortingsrepresentant Sveinung Stensland kom oss i forkjøpet.

Arbeidsrapportar om utdanning

Som nemnt blei det laga fire delrapportar i høve utdanningsomfang for osteopati, naprapati, akupunktur og homøopati.

Det var konsensus i alle arbeidsgruppene (eg var sjølv med i homøopati-gruppa) om at utdanningsnivå for ein terapeut med sjølvstendig ansvar i praksis, burde ha eit utdanningsnivå tilsvarande 240 studiepoeng. Eg skal ikkje her bruka tida på diskusjon om eventuelle fagkrav til eit offentleg register, men berre nemna at dette kunne vore utgangspunkt for ei vurdering. Som de ser, er konklusjonen eit studieomfang på 60 studiepoeng i medisinske fag og 20 i VEKS-fag. For meir psykoterapeutiske fagretningar, kan det godt vera at innhaldet i dei 80 studiepoenga skal/bør vera annleis.

Evalueringsrapport

Det som er litt overraskande, er at Helsedirektoratet – ca 2/3 år etter at registerordninga var etablert – laga ei evaluering ut i frå dei erfaringane dei etter kvart fekk med registring av utøvarorganisasjonar. Konklusjonen deira er på mange måtar ei vidareføring av det som fleirtalet hadde som løysing nummer to – nemleg offentlege fagkrav med eller utan yrkesmonopol. Konkret ynskjer dei minimumsfagkrav i medisinske fag og i VEKS-fag – og ein felles beskytta yrkestittel: Registrert alternativ behandlar. I marknadsføring for den enkelte, vil det vera lov til å nemna andre titlar og kompetanse.

Svekka legitimitet

Det som verkeleg sette fart i den svekka legitimiteten til Utøvarregisteret, var då Homøopraktikerforbundet brukte advokat for å få omgjort vedtaket i Helsedirektoratet i høve at Tankefeltterapi ikkje fekk registreringsrett. Konklusjonen frå Helse- og omsorgsdepartementet var at Helsedirektoratet ikkje hadde heimel i forskriftene til å gjera kvalitative vurderingar i høve fagkrav i enkelte terapifag – sjølv om dei i byrjinga prøvde på dette. Resultatet blei nærast eit frislepp av søknadar om registreringsrett – der det i mange tilfelle dukka opp fiktive organisasjonar som hadde tette band til nærings/utdanningsinteresser og med uklare skott mellom bukken, havresekken og pengebingen.

Leiaren i Homøopraktikerforbundet brukte Alf Prøysen si julevise «Ventesang» (ja, dette har vi venta på så lenge, ja så lenge) – i høve feiringa av at Tankefeltterapi – med ein utdanningsramme på knapt 100 timar – endeleg blei kvalifisert til registreringsrett i Utøverregisteret og dermed mva-fritak. Han konkluderte også med at «denne saken vil få ringvirkninger for alle alternative behandlere i positiv retning».

For min del ville eg nok heller ha brukt Nå går det rett på dunken, med Einar Schanke som vokalist. Å innkassera juridiske sigrar, er ikkje synonymt med faglege sigrar. Omsorg for grupperingar med eit lågt utdanningsnivå, kan vera rørande i seg sjølv, men blir til slutt ei stakkarsleggjering og er lite eigna til å profesjonalisera sektoren.

Det same er nå tilfellet i Danmark, der enkeltorganisasjonar prøver å triksa med dobbelt bokholderi i RAB-registeret for ulike medlemskategoriar, for å få opp medlemstalet.

Ein fragmentert sektor

Og her er me ved kjerna i saka. Det har aldri vore mogleg i denne sektoren å koma fram til konsensus i høve utdanningsomfang knyta til Utøvarregisteret. Nokre meinte at dei ikkje trengte utdanning, sidan den terapeutiske evna kvilte på ein eller fleire ulike nådegåver – medan andre hadde autorisasjonsambisjonar og med fagkrav som ikkje var realistiske i høve ein konsensusprosess. Ein slik fragmentert status gjer at ein blir ekstra sårbar i forhandlingar om kva reguleringsregime som gagnar oss best. Saman er ein sterke, blir eit fata morgana ein kan drøyma om i sine kveldstimar.

Sirkus Stensland

Godt hjelpt av diverse skeptikarar, byrja også fleire politikarar å interessera seg for registerordninga – blant anna Kjersti Toppe frå Senterpartiet og Sveinung Stensland. I motsetning til den sistnemnde, hadde me gode samtalar med Toppe på Stortinget. Ho var innstilt på å endra registerforskrifta mot offentlege fagkrav. Difor gjekk ho blant anna ut med at med fordelar i form av definerte privilegium, fylgjer det også med plikter. Dette samsvarar med det som NNH har meint heilt frå Utøvarregisteret blei etablert: meirverdiavgiftsfritaket knyta til registeret må brukast som eit styringsverktøy og ein motivasjonsfaktor for den delen av sektoren som ynskjer ei profesjonell utvikling. Legitimiteten til registeret bør i framtida knytast opp til ein konsensus av kva samfunnet/fag- og pasientorganisasjonane oppfattar som eit forsvarleg kompetansenivå med omsyn til pasienttryggleik for terapeutar som ikkje er autorisert helsepersonell. Både plikter og rettar bør bli tildelt dei som oppfyller dette kravet – i dette tilfellet mva-fritak og tittel Registrert terapeut. Organisasjonar og terapeutar som ikkje ynskjer å innfri dette kravet, fell utanfor ei slik ordning og kan driva si verksemd etter dei føringane som ligg nedfelt i Lov om alternativ behandling.

Stensland ⁵⁾ derimot, var ikkje innstilt på nokon dialog. Han hadde bestemt seg for at den alternativ medisinske sektoren ikkje skulle tildelast nokre fordelar. Han oppfatta mva-fritak som ei subsidiering av ein sektor som ikkje fortente det.

Det er mange som er sinna på Sveinung Stensland. Eg skal ikkje laga nokon forsvarstale for han her, men berre påpeika at Stensland sin farmasibakgrunn, ikkje skal diskvalifisera han som politikar frå å meina noko om naturterapi og alternativ behandling – sjølv om yrkesmessig bakgrunn kan farga dei standpunkta ein kjem fram til. Det er likevel mykje som tyder på at det siste i litt for stor grad fargar Stensland sitt syn på sektoren, kombinert med eit anekdotisk kunnskapsgrunnlag. Det biokjemiske hegemoniet innan medisinen har skapt ein vitskap som på mange måtar underkjenner individualisert og persontilpassa behandlingspraksis og framhevar det ein i dag kallar for evidensbasert praksis, der kontekstfri tilnærming er målet. Den biokjemiske medisinen er som skapt for RCT-designet, men røyndomen og levd liv seier noko anna

Civita-rapport

I tillegg trur eg ikkje Stensland sitt engasjement blei skapt i eit politisk vakuum. I 2014 publiserte tankesmia Civita ein rapport om alternativ behandling ⁶⁾ , ført i pennen av den tidlegare leiaren i Unge Høgre – Joakim Sandøy. Sandøy kjem med ein del forslag til endringar i forhold til nåverande praksis, blant anna reglar for bruk av alternativ behandling om ein er lege, fjerning av mva-fritak for alternativ behandling og å endra eller leggje ned NAFKAM. Men det kanskje mest interessante i rapporten, er det ideologiske perspektivet han gjer seg til talsmann for. Han sin analyse er at alternativ behandling tangerer det religiøse feltet. Ut i frå eit liberalistisk/konservativ perspektiv, er det difor nødvendig å vurdera grensene for når samfunnet eller staten skal gå inn med regulerande tiltak i ein slik sektor. Ei slik tilnærming er i seg sjølv uproblematisk, men faren er at dei ideologiske brillene kan svekka gangsynet for ei praktisk og pragmatisk tilnærming til sektoren ut i frå realpolitiske vurderingar.

Eg skreiv eit motinnlegg til denne rapporten som eg kalla Ideologi eller realpolitikk? ⁷⁾ Eg fekk ei melding frå Joakim Sandøy ei tid etter publiseringa, om at han sette pris på tilsvaret og mine merknadar. Samstundes var han både overraska og litt lei seg for at dette var det einaste tilsvaret han hadde registrert. Av det eg har fått med meg, har eg heller ikkje registrert andre tilsvar. Dette er betenkeleg, og kan kanskje skuldast ressurssituasjonen i dei enkelte organisasjonane. Fragmenteringa skapar dårlege kår for kompetente sekretariat og tillitsapparat.

Konspirasjonsteoriar

Eg dreg ikkje dette omgrepet/ordet opp av sekken fordi eg meiner at konspirasjonsteoriar er meir omfangsrike innan den alternativ medisinske sektoren enn i befolkninga generelt. Eg dreg dette fram fordi eg meiner at dei viktigaste årsakene til utvikling av konspirasjonsteoriar kviler på tre hovudpillarar: dårleg/eller manglande kommunikasjon, neglisjering og manglande tillit til styrande organ. Det politiske klimaet i mange land og regionar er eit godt tidsvitne i så måte.

Gjennom fleire brev til departementet har blant anna NNH og Norges Massasjeforbund kome med forslag om å bli involvert i prosessen.

Etter relativ lang tid, får me melding om at involvering kan koma til å skje (høyres ut som eit Jon Fosse stykke) , men at dei ikkje kan seia noko om dette på det nåverande tidspunkt – som det heiter i den byråkratiske språkdrakta. Etter dette brevet blei det stille før Nasjonal samhandlingsplan for 2024 – 2027 ⁸⁾ såg dagens lys. I eit dokument på 164 sider, var alternativ behandling nemnt i nokre få avsnitt på side 87 og 88. Konklusjonen var at registerordninga ikkje var eit godt nok verktøy for å vurdera om utøvarar av alternativ behandling kan anses å yte helsehjelp – og å vurdera om dagens autorisasjon, lisens og spesialistgodkjenning var brukeleg i høve om fleire grupperingar skulle omfattast av ordningane. – Denne konklusjonen har dei brukt tre år på, utan å involvera ein einaste aktør frå den alternativ medisinske sida! Det mange av oss lurer på i seine kveldstimar: kven har gjeve forvaltninga mandat til å bestemma at sektoren sjølv ikkje skal bli involvert i denne prosessen? Kvifor vil dei ikkje tala med oss? Kvifor stillar dei ikkje opp på dette seminaret og skapar dialog med oss? Slike spørsmål og tankar burde eigentleg vera fråverande i eit demokrati som Norge.

Mitt grunnsyn er at verda eller røyndomen sjeldan er svart/kvit. Det same gjeld høve mellom godt og vondt. Ein vil alltid finna noko godt i det vonde, og noko vondt i det gode. Slik er det også blant anna i forholdet mellom den farmakologiske industrien og medisinsk praksis. Den farmakologiske industrien er og har vore innovativ, og har skapt mange medisinske produkt som er heilt nødvendige og livreddande. Dette hindrar likevel ikkje at makta til ein slik industri kontinuerleg må vera gjenstand for kritisk merksemd, spesielt når den hindrar og gjev dårlege kår for den frie og uavhengige forskinga. Den ikkje-patenterte medisinske tradisjonen har også fått lida sterkt under dette skeive maktforholdet. Trur eg.

Ideologiske fundament

Helse og sjukdom er komplekse livsytringar – og difor trengs det komplekse og mangfaldige tilnærmingar. Eg skulle ynskja at både politikarar og forvaltninga hadde innsett at også medisinske/terapeutiske retningar som har eit litt anna syn og perspektiv på sjukdom og helse enn det offentlege, ville vore eit pluss for samfunnet og helsevesenet generelt. Forutsetninga er at slike motkulturelle aktørar må bli gjeve rimelege rammevilkår – som til dømes mva-fritak – og samstundes inngår ei samfunnskontrakt i høve pasienttryggleik

Ei tangering i høve eit slikt perspektiv, finn ein blant anna innanfor det pedagogiske feltet. Det er brei semja i vårt demokrati om at staten ikkje kan famna om alle variasjonar og behov når det gjeld pedagogiske tilnærmingar i allmennskulen. Stortinget vedtok derfor i si tid Privatskoleloven, som sidan blei endra til Lov om frittståande skolar (friskolelova). I Ot.prp. nr. 58 for 1983-84 ⁹⁾ har departementet formulert ei interessant vinkling i høve føremålet og det prinsipielle ved lova:

Departementet ser det som en viktig rett i vårt demokrati at det skal opprettes og drives skoler utenfor det offentlige skoleverk, og at det derved kan gis alternative utdanningstilbud. Privatskoleloven er derfor ikke bare en lov om vilkår for, og bestemmelser om, tilskudd til private skoler. Loven har et innebygget formål av ideologisk karakter: den skal bidra til at en allmenn rett skal kunne realiseres.

På liknande vis, og med same ideologisk fundament, blei ny Lov om alternativ behandling vedtatt i 2003. Lova skulle gje ein allmenn rett til å ta sjuke i kur også for den som ikkje er autorisert helsepersonell, og samstundes gje pasientar eit rettsvern for behandlingsaktivitet som samfunnet vurderer som lite ynskjeleg eller farleg. Det ligg her også ei erkjenning i at staten/det offentlege helsevesenet ikkje kan famna om alle terapeutiske tilnærmingar og behov som kan gje helseeffekt, ettersom me alle er individuelle skapningar og responderer ulikt på ulike intervensjonar – og samstundes ein aksept om at samfunnet ynskjer ein slik aktivitet.

Den vesentlege skilnaden mellom desse to lovane, forutan at Lov om alternativ behandling er ein straffelov, er dei økonomiske rammevilkåra som tydeleg er nedfelt i friskulelova. Alternativ behandling er ikkje tilgodesett med nokre offentleg midlar, om ein då ser bort i frå at NAFKAM er med i statsbudsjettet.

Eit anna døme eg her også kan ta med, er økologisk jordbruk – som staten er involvert i gjennom merkevaregodkjenninga Debio. Utviklinga av agronomiske løysingar ut i frå eit økologisk perspektiv, vil også på sikt gjera det konvensjonelle jordbruket betre – i form av mindre bruk av pesticider og kunstgjødsel – og betre dyrevelferd.

Internasjonale trendar

Sidan eg er styremedlem i Wold Naturopathic Federation ¹⁰⁾ , har eg litt innsyn i kva som skjer internasjonalt. Reguleringsregimet landa i mellom har stor variasjon – alt frå nærast primærlegestatus for naturopatar i dei fleste delstatar i USA og Canada som inneber ca 6 års universitetsutdanning. Likeins i Kina og India. I det sørlege Europa er det mindre liberale reguleringar, som gjer at naturterapi/alternativ behandling må i sin eksistens og marknadsføring – ikkje gje inntrykk av at dette handlar om helse og sjukdom – men meir som førebyggjande aktivitet.

I Tyskland – som kanskje har den lengste tradisjonen i høve naturterapi/alternativ behandling i Europa og det eldste reguleringsregimet gjennom den nemnte Heilpraktikarlovgjevinga – er tendensen her at mange terapiformer som er regulert under heilpraktiarordninga, ynskjer autorisasjon og utdanning innanfor ramma av det europeiske kvalifikasjonsrammeverket – også kalla Bolognaprosessen eller European Higher Education Area. Tendensen kan på ein måte summerast opp til at fleire ynskjer tydelegare profesjons- og yrkesidentitet og at integrering i det offisiell helsevesenet er ynskjeleg. Det blir såleis spennande kva konklusjonar Helse- og omsorgsdepartementet kjem til å leggja fram i det pågåande arbeidet eg viste til tidlegare i foredraget. Men uansett kva reguleringsregime som blir valt her i vårt langstrakte fedreland, må det ha fokus på rammevilkår som gjev motivasjon for gode utdanningar – og som har pasienttryggleik som hovudfokus. Då kjem ein heller ikkje utanom økonomiske verkemiddel for å få dette til.

Forsking

Til slutt ein digresjon: Det blir ofte nemnt av kritikarar av naturterapi/alternativ behandling at mangelen på evidens i høve effekt er påfallande om ein samanliknar med offisiell medisin – og er ein av årsakene til at me har den reguleringa me har. Denne studien frå 2009 ¹¹⁾ viser at berre 18 % av tilrådingane frå primærlegar kviler på god evidens – resten er klinisk erfaring og ekspertuttaler. Kanskje NAFKAM i framtida burde få utvida sitt mandat til å gjelda alle medisinske tilrådingar som ikkje kviler på god evidens – som eit tiltak for å styrkja pasienttryggleiken.

Kjelde: